MAKALAH DISTOSIA

PENDAHULUAN

Sebelum mengetahui fisiologi persalinan, terlebih dahulu harus mengetahui pembagian partus. Partus dibagi menjadi 4 kala.

Ø  Pada kala I (kala pembukaan), serviks membuka samapai terjadi pembukaan 10 cm.

Ø  Kala II disebut kala pengeluaran, oleh karena berkat kekuatan his (kontraksi) dan kekuatan ibu mengedan sehingga janin terdorong keluar sampai lahir.

Ø  Dalam kala III atau kala uri, plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan.

Ø  Kala IV mulai dari lahirnya plesenta dan lamanya 1 jam. Dalam kala IV ini harus lebih diamati karena melihat kemungkinan adanya perdarahan postpartum.

Fisiologi Persalinan

Persalinan Kala I (penipisan dan pembukaan serviks) 

Dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama makin kuat, makin seering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid. Fase ini berakhir pada waktu serviks telah mengalami pembukaan lengkap (pada pemeriksaan dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada saat akhir kala I. Kala I dibagi atas : 

Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.
Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas :
1. fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.
2. fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm.
3. fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm)

Beberapa peristiwa penting yang terjadi pada Kala I :

1. Keluar lendir / darah(bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous plug) yang selamakehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus.

2. Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan mendatar.

3. Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm).

Persalinan Kala II (Fase Pengeluaran Bayi) 

        Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat bayi telah lahir lengkap.His menjadi lebih kuat, lebih sering, lebih lama, sangat kuat.
Selaput ketuban mungkin juga baru pecah spontan pada awal kala 2.

Peristiwa penting pada persalinan kala 2 :

      1. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar    panggul.

2.   Ibu timbul perasaan / refleks ingin mengejan yang makin berat.

3.   Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologik)

4.   Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis pubis sebagai sumbu putar / hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota badan.5. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan lahir (episiotomi).

Gerakan utama pengeluaran janin pada persalinan dengan letak belakang kepala :

                   

                               Masuknya kepala dalam pintu atas panggul pada primigravida terjadi pada bulan terakhir kehamilan (36 mg), sedangkan pada multigravida terjadi pada permulaan persalinan (38 mg). Masuknya kepala kedalam pintu atas panggul biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksio yang ringan.

Masuknya kepala melintasi PAP dapat dalam keadaan :

Ø  Synclitismus : sutura sagitalis terdapat ditengah-tengah jalan lahir, tepat antara symphisis dengan promontorium

Ø  Asynclitismus : sutura sagitalis ke depan mendekati symphisis atau agak kebelakang mendekati promontorium.

Ø  Asynclitismus posterior kalau sutura sagitalis mendekati symphisis dan os parietal belakang lebih rendah  dari os parietal depan.

Ø  Asynclitismus anterior jika sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang.

Ø  Asynclitismus anterior lebih menguntungkan dari pada asynclitismus posterior karena ruangan pelvis posterior lebih luas dibandingkan dengan ruangan pelvis di daerah anterior.

                   

Majunya kepala :

Ø  primigravida : majunya kepala setelah masuk kedalam rongga panggul dan biasanya pada kala II

Ø  Multigravida : majunya kepala dan masuknya kepala dalam rongga panggul terjadi bersamaan

Ø  Majunya kepala bersaman dengan gerakan yang lain (fleksi, putaran paksi dalam, dan extensi)

Yang menyebabkan masuknya kepala:

Ø  cairan intrauterin

Ø  tekanan langsung fundus pada bokong

Ø  kekuatan mengejan

Ø  melurusnya badan anak oleh perubahan bentuk rahim

      2.       Keadaan asinklitismus anterior lebih menguntungkan daripada mekanisme turnnya kepala dengan asinklitismus posterior karena ruangan pelvis di daerah posterior lebih luas dibandingkan dengan ruangan pelvis di daerah anterior. Hal asinklitismus penting apabila daya akomodasi panggul agak terbatas.

      3.       Akibat sumbu kepala janin yang eksentrik atau tidak simetrik, dengan sumbu lebih mendekati suboksiput maka tahanan oleh jaringan di bawahnya terhadap kepala yang akan turun, menyebabkan kepala mengadakan fleksi di dalam rongga panggul.

Ø  dengan majunya kepala fleksi bertambah hingga ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar

Ø  suboccipito bregmatica (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11cm)

Ø  Karena anak didorong maju dan mendapat tahanan dari pinggir pintu atas panggul, serviks, dan dinding panggul.

      4.      Sampai di dasar panggul, kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal. Kepala yang sedang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan dari belakang atas ke bawah depan. Akibat kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intrauterin disebabkan oleh his yang berulang-ulang, kepala mengadakan rotasi yang disebut sebagai putaran paksi dalam. Pada umumnya dalam hal mengadakan rotasi ubun-ubun kecil akan berputar ke arah depan sehingga di dasar panggul ubun-ubun kecil berada di bawah simfisis.\

Sebab-sebab putaran paksi dalam:

Ø  kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intrauterin akibat his

Ø  Bagian terendah dari kepala mencari tahanan yang paling sedikit (depan atas hiatus genitalis antara m. Levator ani kiri dan kanan)

Ø  Ukuran terbesar bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior

      5.       Setelah putaran paksi dalam selesai, kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat dilahirkan. Pada tiap his vulva lebih membuka dan kepala janin makin tampak. Perineum menjadi lebih lebar dan tipis, anus membuka sehingga tampak dinding rektum. Dengan kekuatan his bersama dengan kekuatan mengedan ibu, berturut-turut tampak bregma, dahi, muka dan akhirnya dagu.

      6.       Sesudah kepala lahir, kepala segera mengadakan rotasi yang disebut

putaran paksi luar. Putaran paksi luar ini adalah gerakan kembali sebelum

putaran paksi dalam terjadi untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan   punggung anak. 

      7.       Bahu melintasi PAP dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul, bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya sehingga di dasar panggul, apabila kepala telah dilahirkan, bahu akan berada dalam posisi depan belakang. Gerakan ini dinamakan ekspulsi. Selanjutnya dilahirkan trokanter belakang. Kemudian bayi lahir seluruhnya.

Persalinan kala III (Fase Pengeluaran Plasenta)

Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap dan berakhir dengan lahirnya plasenta. Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri. Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal. Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah.

Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi sekitar / di atas pusat. Plasenta lepas spontan 5-15 menit setelah bayi lahir.

Kala IV (Observasi Pasca Persalinan)

Setelah plaenta lahir, masih ada masa kritis yang dihadapi oleh ibu pada kala IV persalinan. Misalnya dapat terjadi perdarahan postpartum. Penyebab utama dari perdarahan ialah kontraksi uterus yang kurang baik. Oleh karena itu, sebelum 1 jam berlalu, penderita belum boleh dipindahkan dan memerlukan pengawasan yang seksama.

Sampai dengan 1 jam postpartum, dilakukan observasi. Adapun tujuh (7) pokok penting yang harus diperhatikan pada kala IV adalah :
1) kontraksi uterus harus baik,
2) tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain,
3) plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap,
4) kandung kencing harus kosong,
5) luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma,
6) resume keadaan umum bayi, dan
7) resume keadaan umum ibu.

Tanda-tanda inpartu :

Ø  Kekuatan his makin sering terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi yang semakin pendek.

Ø  Terjadi pengeluaran lendir

Ø  Terjadi pengeluaran darah

Ø  Dapat disertai ketuban

Ø  Pada pemeriksaan dalam terdapat perlunakan serviks, pendataran serviks, terjadi pembukaan serviks.

Sebab-sebab dimulainya persalinan:

         1. Teori penurunan hormon: 1-2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar hormon  estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun.

         2.   Teori plasenta menjadi tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.

         3.   Teori distensi rahim: rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemia otot-otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenter.

         4.   Teori iritasi mekanik: di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus Frankenhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus.

Penyebab persalinan macet (distosia)

 Distosia ialah persalinan yang sulit. Sebab-sebabnya secara umum dibagi dalam 3 golongan yaitu :

a.  Distosia karena kelainan tenaga (kelainan His). His yang tidak normal dalam hal kekuatan atau sifatnya menyebabkan bahwa rintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan, tidak dapat diatasi, sehingga pesalinan mengalami hambatan atau kemacetan.

b. Distosia karena kelaianan Janin (Passenger). Persalinan dapat mengalami gangguan atau kemacetan karena kelainan  dalam letak atau bentuk janinyang terlampau besar sehingga sulit memasuki PAP.

c.   Distosia karena kelainan Jalan Lahir (Passage). Kelainan dapat berupa ukuran atau bentuk jalan lahir yang relatif kecil atau sempit sehingga menghalangi kemajuan persalinan atau menyebabkan kemacetan.

Patomekanisme Distosia

Patomekanisme distosia dijelaskan berdasarkan kelainan-kelainannya yaitu :

Ø  Distosia karena kelainan tenaga

Ø  Distosia karena kelaianan Janin (Passenger).

Ø  Distosia karena kelainan Jalan Lahir (Passage)

Jenis-jenis Distosia yaitu :

1.      Distosia karena kelainan tenaga (Power)

Ø  Inersia uteri

Ø  Incoordinate uterine action

2. Distosia karena kelainan letak dan bentuk janin (Passanger)

      a) kelainan letak,presentasi atau posisi

o   Presentasi belakang kepala oksiput posterior menetap

o   Presentasi belakang kepala oksiput melintang

o   Presentasi puncak kepala

o   Presentasi dahi

o   Presentasi muka

o   Presentasi rangkap

o   Letak sungsang

o   Letak lintang

o   Presentasi ganda

o   Kehamilan ganda

o   b) kelainan bentuk janin

o   Pertumbuhan janin berlebih

o   Hidrosefalus dan anensefalus

o   Tali pusat terkemuka atau menumbung

3. Distosia karena kelainan tulang panggul (Passage)

o   Kelainan bentuk panggul : panggul jenis Naegele, rakhitis, skoliosis, kifosis robert, dll.

o   Kelainan ukuran panggul.

Perbedaan partus primigravida dan partus multipara

Pada primi gravida ostium uteri internum membuka terlebih dahulu sehingga serviks mendatar dan menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka, sedangkan pada multi gravida ostiu uteri internum sudah sedikit terbuka sehingga pembukaan ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pembukaan serviks terjadi ada saat yang sama. Oleh sebab itu, pada multigravida persalinan akan berlangsung lebih cepat dibandingkan dengan primi gravid.

pemeriksaan dan pemantauan persalinan

Anamnesis yang perlu dilakukan adalah :

Ø  Riwayat pernikahan sudah berapa lama.

Ø  Riwayat kehamilan yang menyangkut GPA (Gravida, Partus dan Abortus).

Ø  Riwayat penyakit ibu dan keluarga, misalnya ibu menderita Diabetes Mellitus atau penyakit lainnya.

Ø  Riwayat persalinan, apakah mengalami kesulitan persalinan yang lalu atau normal saja (pervaginam).

      Pemeriksaan yang diperlukan dalam persalinan adalah :

      1.      Pemeriksaan Leopold yakni pemeriksaan untuk menentukan Tinggi Fundus Uteri dan bagian teratas janin (Leopold 1), menentukan letak punggung janin (Leopold 2), menentukan bagian terendah janin (Leopold 3), dan untuk menentukan seberapa jauh kepala janin telah memasuki Pintu Atas Panggul/PAP (Leopold 4).

      2.      Pemeriksaan perlimaan, yakni pemeriksaan yang dilakukan untuk menentukan seberapa jauh bagian terendah janin masuk Pintu Atas Panggul (PAP).  

Ø  5/5  jika seluruh kepala janin dapat diaraba dengan kelima jari di atas symphisis pubis dan dapat digerakkan.

Ø  4/5   jika hanya sebagian kecil dari kepala janin masuk PAP

Ø  3/5   jika hanya 3 dari 5 jari yang dapat meraba seluruh kepala janin

Ø  2/5  jika hanya 2 dari 5 jari yang dapat meraba kepala janin di atas sympisis pubis.

Ø  1/5    jika hanya 1 jari yang dapat meraba kepala janin.

Ø  0/5   jika kepala sudah tidak dapat diraba lagi yang berarti seluruh bagian terendah bayi (kepala) sudah masuk dasar panggul (Hodge IV)

3.      Pemeriksaan Hodge yakni pemeriksaan dalam untuk menentukan sejauh mana turunnya bagian terendah janin. Hodge adalah suatu bagian panggul yang berada pada rongga panggul yang sifatnya antara satu dengan yang lainnya sejajar, ditentukan pada pinggir atas symphisis.

Ø  Hodge I    :  Bidang yang dibentuk pada PAP dengan bagian atas sympisis dengan promontorium.

Ø  Hodge II  : Bidang ini sejajar dengan Hodge I terletak setinggi bagian bawah sympisis.

Ø  Hodge III  : Bidang ini sejajar dengan bidang-bidang hodge I dan II terletak setinggi spina ischiadika kiri dan kanan.

Ø  Hodge IV     :  Bidang ini sejajar dengan bidang-bidang hodge I, II, dan III setinggi os coxygis.

Untuk memantau kemajuan persalinan seorang ibu, dapat digunakan suatu alat pencatatan informasi yang didasarkan pada observasi atau riwayat serta pemeriksaan fisik ibu selama proses persalinan yang dinamakan partograf. Pada alat ini dipantau kondisis ibu pada saat persalinan, kemajuan his/kontraksi, serta kondisi janin yang akan dilahirkan. Dengan alat ini dapat diketahui apakah persalinan dapat dilangsungkan secara normal (pervaginam) ataukah harus melalui proses abnormal misalnya operasi sesar.

Pengaruh persalinan macet terhadap ibu dan janin

 Bahaya pada ibu adalah :

Ø  Partus lama yang sering kali disertai pecahnya ketuban pada pembukaan kecil dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis, dan infeksi intrapartum.

Ø  Dengan his yang kuat, sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan, dapat timbul regangan segmen bawah uterus dan pembentukn lingkaran retraksi patologik atau dikenal sebagai ruptur uteri mengancam.

Ø  Dengan persalinan tidak maju karena CPD, jalan lahir pada suatu tempat mengalami tekanan yang sama antara kepala janin dan tulang panggul. Hal tersebut menimbulka gangguan sirkulasi sehingga terjadi iskemia dan nekrosis pada tempat tersebut. Beberapa hari post partum akan terjadi fistula vesikoservikalis atau fistula vesikovaginalis atau fistula rektovaginalis.

 Bahaya pada janin adalah :

Ø  Partus lama dapat meningkatkan kematian perinatal apalagi jika ditambah dengan infeksi intrapartum.

Ø  Prolapsusu funikuli, apabila terjadi, mengandung bahaya yang sangat besar bagi janin dan memerlukan kelahirannya dengansegeramungkin apabila ia masih hidup.

Ø  Dengan adanya CPD, kepala janin dapat meleati rintangan pada panggul dengan mengadakan moulage. Moulage dapat dialami oleh kepala janin tanpa akibat yang jelek smpai batas-batas tertentu. Akan tetapi, apabila batas-batas tersebut dilampaui, terjadi sobekan pada tentorium serebellidan perdarahan intrakranial.

Ø  Selanjutnya tekanan oleh promontorium atau oleh simfisis pada panggul picak menyebabkan perlukaan pada jaringan di atas tulang kepala janin, atau bahkan terjadi fraktur pada os parietalis.

Penanganan distosia

POWER

Inersi primer à oksitosin

Inersi sekunder à vakum atau forsep, atau seksio sesarea

PASSAGE

Partus percobaan

Seksio sesarea

Simfisiotomia

Kraniotomi

Embriotomi

PASSANGERà bila tidak terjadi kelahiran spontan

Ø  Posisi oksipitalis posterior persistensà Ekstraksi cunam

Ø  Presentasi mukaàSS, perasat Thorn

Ø  Presentasi dahià perasat Thorn, SS

Ø  Letak sungsangàversi luar

Ø  Letak lintangàversi luar, seksio sesarea, versi ekstraksi

Ø  Presentasi gandaà per vaginum, SS

Ø  CPDàSS, episiotomi mediolateral, embriotomi

Skenario : persalinan macet

Wanita primigravida, 26 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan sakit perut tembus kebelakang disertai pelepasan lender dan darah. Pada pemeriksaan didapatkan tanda vital dalam batas normal, denyut jantung janin 120 kali/menit, kontraksi rahim 3 kali dalam 10 menit dengan durasi 30 detik. Pemeriksaan dalam ditemukan pembukaan serviks 4 cm, ketuban utuh, penurunan sesuai Hodge I. Pemeriksaan 4 jam berikutnya , diperoleh tanda vital batas normal, denyut jantung janin 140 kali/menit, pembukaan 5 cm dengan penurunan sesuai Hodge I.

KLARIFIKASI KATA SULIT

Persalinan macet à Distosia

Primigravida: Wanita yang hamil anak pertama

Kontraksi Persalinan: adalah proses pergerakan otot polos uterus

Hodge I : Pemeriksaan Hodge à pemeriksaan dalam untuk menentukan sejauh mana turunnya bagian terendah janin. Hodge adalah suatu bagian panggul yang berada pada rongga panggul yang sifatnya antara satu dengan yang lainnya sejajar, ditentukan pada pinggir atas symphisis.

 Hodge I à Bidang yang dibentuk pada PAP dengan bagian atas sympisis dengan promontorium.

Pembukaan serviks : terbukanya jalan lahir (serviks)

KUNCI

Ø  Wanita 26 tahun, Primigravida

Ø  Sakit perut tembus kebelakang disertai pelepasan lendir dan darah

Ø  Tanda vital normal

Ø  DJJ 120 kali/menit (normal)

Ø  Kontraksi rahim 3 kali dalam 10 menit dengan durasi 30 detik

Ø  Pembukaan serviks 4 cm ketuban utuh, penurunan sesuai Hodge I

Ø  4 jam berikut : TV normal, DJJ 140 kali/normal, pembukaan 5 cm, penurunan sesuai Hodge I

DISTOSIA KARENA KELAINAN JANIN

1. DISTOSIA AKIBAT KELAINAN LETAK, PRESENTASI ATAU POSISI

A. Posisi Belakang kepala Oksiput Posterior Menetap

Definisi

Posisi belakang kepala oksiput posterior menetap adalah ubun-ubun kecil menetap di belakang karena tidak ke depan ketika mencapai dasar panggul. Kepala janin akan lahir dengan keadaan muka di bawah simfisis pubis.

Etiologi

Panggul antropoid dan android, lembeknya otot dasar panggul pada multipara, atau kepala janin yang kecil dan bulat sehingga tidak ada paksaan pada belakang kepala untuk memutar ke depan.

Penatalaksanaan

            Lakukan pengawasan persalinan dengan seksama dengan harapan terjadinya persalinan spontan. Bila kala II terlalu lama atau ada tanda gawat janin, lakukan tindakan mempercepat persalinan. Lakukan ekstraksi cunam, sebelumnya usahakan ubun-ubun kecil di depan dengan cara memutar kepala dengan tangan atau cunam.

Prognosis

Kematian perinatal lebih tinggi dibandingkan dengan keadaan ubun-ubun kecil di depan.

B.Presentasi Puncak Kepala

Definisi

Presentasi puncak kepala atau presentasi sinsiput (ubun-ubun besar) adalah kelainan akibat defleksi ringan kepala janin ketika memasuki ruang panggul sehingga ubun-ubun besar merupakan bagian terendah. Pada presentasi puncak kepala tidak terjadi fleksi kepala maksimal sehingga bagian kepala yang melalui jalan lahir adalah sirkumferensia frontooksipitalis dengan glabela di bawah simfisis sebagai hipomoklion.

Penatalaksanaan

Pasien dapat melahirkan spontan pervaginam.

C. Presentasi Muka

Definisi

Presentasi muka adalah kepala dalam kedudukan defleksi maksimal sehingga oksiput tertekan dalam punggung dan muka merupakan bagian terendah. Kalau dagu di bagian belakang dan tidak dapat memutar kedepan waktu posisi paksi dalam disebut posisi mentoposterior persisten dan janin tidak dapat lahir spontan.

Etiologi

Keadaan yang memaksa defleksi kepala seperti panggul sempit, tumor di leher bagian depan atau keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi kepala, seperti janin besar, anensefalus, dan kematian janin intrauterin.

Faktor predisposisi

Multipara, perut gantung.

Diagnosis

Ø  Pemeriksaan luar : dada teraba seperti punggung, belakang kepala terletak berlawanan dengan letak dada, teraba bagian-bagian kecil janin dan denyut jantung janin terdengar lebih jelas pada dada.

Ø  Pemeriksaan dalam : teraba dagu, mulut, hidung, dan pinggir orbita bila muka sudah masuk ke dalam rongga panggul.

Penatalaksanaan

Tentukan ada/tidak diproporsi sefalopelvic. Bila tidak ada dan dagu berada di depan, diharapkan terjadi persalinan spontan. Rujuk pasien ke rumah sakit bila ada disproporsi sefalopelvik ataudagu berada di belakang. Bila dagu berada di belakang, berikan kesempatan pada dagu untuk memutar ke depan. Pada posisi mentoposterior persisten, usahakan untuk memutar dagu ke depan dengan satu tangan yang dimasukkan ke dalam vagina. Presentasi muka diubah menjadi presentasi belakang kepala bila dagu berada di belakang atau kepala belum turun ke dalam rongga panggul dan masih mudah di dorong ke atas, dengan cara memasukkan tangan penolong ke dalam vagina kemudian menekan muka pada daerah mulut dan dagu ke atas. Bila tidak berhasil, dapat dicoba perasat Thorn, yaitu satu tangan penolong dimasukkan ke dalam vagina untuk memegang bagian belakang kepala janin, kemudian menariknya ke bawah. Tangan yang lain berusaha meniadakan ekstensi tubuh janin dengan menekan dada dari luar. Pada kala II yang berlangsung lebih dari 2 jam diindikasikan untuk ekstraksi cunam. Bila tidak berhasil atau didapatkan disproporsi sefalopelvik, lakukan seksio sesarea.

Prognosis Pada umumnya persalinan berlangsung tanpa kesulitan. Kesulitan persalinan dapat terjadi karena adanya disproporsi sefalopelvik. Angka kematian perinatal pada presentasi muka ialah 2,5-5%.

D. Presentasi Dahi

Definisi

Presentasi dahi adalah kedudukan kepala di antara fleksi maksimal dan defleksi maksimal sehingga dahi merupakan bagian terendah. Pada umumnya presentasi dahi merupakan kedudukan sementara dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi muka atau belakang kepala.

Etiologi

Keadaan yang memaksa terjadinya defleksi kepala, seperti panggul sempit, tumor di leher bagian depan atau keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi kepala, seperti janin besar, anensefalus, dan kematian janin intrauterin.

Diagnosis

Ø  Pemeriksaan luar : dada teraba seperti punggung, belakang kepala terletak berlawanan dengan letak dada, teraba bagian-bagian kecil janin dan denyut jantung janin terdengar lebih jelas pada dada.

Ø  Pemeriksaan dalam : teraba sutura frontalis, yang diikuti, teraba ubun-ubun besar pada ujung yang satu dan pangkal hidung dan lingkaran orbita pada ujung yang lain.

Penatalaksanaan

            Pada janin kecil dan panggul luas, penanganan sama dengan presentasi muka. Pada presentasi dahi dengan ukuran panggul dan janin yang  normal, tidak dapat dilakukan persalinan spontan pervaginam sehingga harus dilaakukan seksio sesaria. Maka, pasien dirujuk ke rumah sakit. Bila persalinan maju atau ada harapan presentasi dahi dapat berubah menjad presentasi belakang kepala atau muka, tidak perlu dilakukan tindakan. Bila pada akhir kala I pintu atas panggul belum memasuki pintu atas panggul, presentasi dapat diubah dengan perasat Thorn. Bila tidak berhasil, lakukan seksio sesaria. Bila kala II tidak mengalami kemajuan, meskipunkepala sudah masuk rongga panggul, lakukan pula seksio sesaria.

E. Letak Sungsang

Definisi

Letak sungsang adalah janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong di bagian bawah kavum uteri. Pada letak sungsang berturut-turut lahir bagian-bagian yang makin lama makin besar, dimulai dari lahirnya bokong, bahu, kemudian kepala.

Etiologi

Multiparitas, prematuritas, kehamilan ganda, hidramnion, hidrosefalus, anensefalus, plasenta previa, panggul sempit, kelainan uterus dan kelainan bentuk utrus, implantasi plasenta di kornu fundus uteri.

Diagnosis

Ø  Anamnesis : kehamilan terasa penuh di bagian atas dan gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah.

Ø  Pemeriksaan luar : di bagian bawah uterus tidak teraba kepala, balotemen negatif, teraba kepala di fundus uteri, denyut jantung ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi dari umbilikus.

Ø  Pemeriksaan dalam : setelah kedua ketuban pecah, teraba sakrum, tuberositas iskii, dan anus. Bila teraba bagian kecil bedakan apakah kaki atau tangan.

Penatalaksanaan

Lakukan versi luar pada kehamilan 34-38 minggu bila syarat versi luar terpenuhi. Bila pada persalinan masih letak sungsang, singkirkan indikasi untuk seksio sesaria. Lahirkan janin dengan perasat Bracht. . Bila kepala dan bahu tidak dapat dilahirkan dengan perasat Bracht, lakukan manual aid atau dibantu cunam.

Prognosis

Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi dibandingkan letak kepala, menurut Easman sebesar 12-14%.

F. Letak Lintang

Definisi

Letak lintang adalah keadaan sumbu memanjang janin kira-kira tegak lurus dengan sumbu memanjang tubuh ibu. Bila sumbu memanjang tersebut membentuk sumbu lancip, disebut letak lintang oblik, yang biasanya sementara karena akan berubah menjadi posisi longitudinal pada persalinan. Pada persalinan, bahu berada diatas pintu atas panggul. Kepala berada disalah satu fossa iliaka dan bokong apada fossa iliaka yang lain. Pada keadaan ini janin biasa berada pada presentasi bahu/akromion. Punggung janin dapat berada di depan (dorsoanterior), belakang (dorsoposterior), atas (dorsosuperior), atau bawah (dorsoinferior). Bila persalinan dibiarkan tanpa pertolongan, bahu akan masuk ke dalam panggul sehingga rongga panggul seluruhnya terisi bahu dan bagian-bagian tubuh lainnya. Janin tidak dapat turun lebih lanjut dan terjepit dalam rongga panggul. Bila janin kecil, sudah mati, dan menjadi lembek, kadang-kadang persalinan dapat berlangsung spontan. Janin lahir dalam keadan terlipat melalui jalan lahir (konduplikasio korpore) atau lahir dengan evolusio spontanea menurut cara Dwnman atau Douglas.

Etiologi

Relaksasi berlebih dinding abdomen akibat multiparitas, uterus abnormal (uterus arkuatus atau subseptus), panggul sempit, tumor daerah panggul, pendulum dari dinding abdomen. Plasenta previa, insersi plasenta di fundus, bayi prematur, hidramnion, kehamilan ganda.

Diagnosis

Ø  Pemeriksaan luar : uterus lebih melebar dan fundus uteri lebih  lebih rendah, tidak sesuai dengan umur kehamilan. Fundus utri kosong, kepala janin berada di samping. Di atas sisfisis juga kosong, kecuali bila bahu sudah turun ke dalam panggul. Denyut jantung ditemukan di sekitar umbilikus.

Ø  Pemeriksaan dalam : teraba bahu dan tulang-tulang iga/ketiak/punggung (teraba skapula dan ruas tulang belakang)/ dada (teraba klavikula). Kadang-kadang teraba talipusat yang menumbung.

Komplikasi

Cedera tali pusat, timbul sepsis setelah ketuban pecah dan lengan menumbung melalui vagina, kematian janin, ruptur utri.

Penatalaksanaan

Lakukan versi luarbila syarat versi  luar terpenuhi. Ibu diharuskan masuk rumah sakit lebih dini pada permulaan persalinan. Pada permulaan persalinan masih dapat diusahakan untuk melakukan versi luar asalkan pembukaan masih kurang dari 4 cm dan ketuban belum pecah. Pada primigravida, bila versi luar tidak berhasil, segera lakukan seksio sesaria. Pada multigravida, bila riwayat obstetri baik, tidak ada kesempitan panggul, dan janin tidak seberapa besar, dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan serviks lengkap, kemudian dilakukan versi ekstraksi. Pada letak lintang kasep, bila janin masih hidup, segera lakukan seksio sesaria. Bila janin sudah mati, lahirkan pervaginam dengan dekaptasi.

Prognosis

            Bila terjadi ruptur uteri spontan atau ruptur traumatik akibat versi dan ekstraksi yang buruk/terlambat, dapat terjadi kematian. Bila diagnosis berhasil ditegakkan secara dini dan penanganannya tepat, prognosis baik.